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Fiche d’inscription

Cochez pour chaque question la case correspondant à votre réponse.
En l’absence d’opinion ou si vous ne vous sentez pas concerné, merci de cocher la case “ne sait pas/non concerné”.

    M.MmeMlle


    Nom*:

    Nom de jeune fille:

    Prénom*:

    Date de naissance*:

    Etat-civil*:

    Nationalité*:

    Adresse*:

    c/o:

    N.P.*:

    Localité*:

    Tél. privé*:

    Tél. Professionnel:

    Tél. Portable*:

    E-mail*:


    Profession*:

    Nom de l’employeur*:

    Adresse de l’employeur*:

    N°d’AVS*:



    Assurance maladie*:

    N°de carte*:

    Complémentaire d’hospitalisation:

    N°de police*:

    standard1/2 privéeprivée


    Assurance accidents*:

    N°de sinistre*:

    Complémentaire d’hospitalisation:

    N°de police*:

    standard1/2 privéeprivée

    Adressé par:

    Médecin traitant*:

    Nom du responsable pour les mineurs:



    Je demande à mon médecin de ne fournir des indications médicales me concernant qu’au médecin-conseil de ma caisse-maladie.

    J’autorise également mon médecin, au cas où je n’honorerais pas mes factures, à procéder à leur recouvrement par toute voie de droit.

    Je suis responsable de tout litige d’assurances.

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