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Nouveaux patients

Merci de remplir les données du formulaire ci-dessous avec exactitude afin de faciliter votre inscription et prise en charge par le personnel médical de la clinique Arthrosport.

    M.MmeMlle


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    c/o:

    N.P.*:

    Localité*:

    Tél. privé*:

    Tél. Professionnel:

    Tél. Portable*:

    E-mail*:


    Profession*:

    Nom de l’employeur*:

    Adresse de l’employeur*:

    N°d’AVS*:



    Assurance maladie de base*:

    N°de police (assuré)*:

    Assurance maladie complémentaire:

    Assurance maladie complémentaire (hospitalisation)*:

    N°de police (assuré)*:

    1/2 privéeprivée



    Assurance accidents*:

    N°de police (assuré)*:

    Assurance accident complémentaire:

    Assurance accidents complémentaire (hospitalisation)*:

    N°de police (assuré)*:

    1/2 privéeprivée



    N°de sinistre*:

    Assurance juridique*: ouinon

    Adressé par:

    Médecin traitant*:

    Nom du responsable pour les mineurs:



    Je demande à mon médecin de ne fournir des indications médicales me concernant qu’au médecin-conseil de ma caisse-maladie.

    J’autorise également mon médecin, au cas où je n’honorerais pas mes factures, à procéder à leur recouvrement par toute voie de droit.

    Je suis responsable de tout litige d’assurances.

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