Inscription

Fiche d’inscription

Cochez pour chaque question la case correspondant à votre réponse.
En l’absence d’opinion ou si vous ne vous sentez pas concerné, merci de cocher la case “ne sait pas/non concerné”.

M.MmeMlle


Nom*:

Nom de jeune fille:

Prénom*:

Date de naissance*:

Etat-civil*:

Nationalité*:

Adresse*:

c/o:

N.P.*:

Localité*:

Tél. privé*:

Tél. Professionnel:

Tél. Portable*:

E-mail*:


Profession*:

Nom de l’employeur*:

Adresse de l’employeur*:

N°d’AVS*:



Assurance maladie*:

N°de carte*:

Complémentaire d’hospitalisation:

N°de police*:

standard1/2 privéeprivée


Assurance accidents*:

N°de sinistre*:

Complémentaire d’hospitalisation:

N°de police*:

standard1/2 privéeprivée

Adressé par:

Médecin traitant*:

Nom du responsable pour les mineurs:



Je demande à mon médecin de ne fournir des indications médicales me concernant qu’au médecin-conseil de ma caisse-maladie.

J’autorise également mon médecin, au cas où je n’honorerais pas mes factures, à procéder à leur recouvrement par toute voie de droit.

Je suis responsable de tout litige d’assurances.

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