Nouveaux patients

Merci de remplir les données du formulaire ci-dessous avec exactitude afin de faciliter votre inscription et prise en charge par le personnel médical de la clinique Arthrosport.

    M.MmeMlle

    Nom*:
    Nom de jeune fille:
    Prénom*:
    Date de naissance*:

    Etat-civil*:
    Nationalité*:
    Adresse*:
    c/o:
    N.P.*:
    Localité*:
    Tél. privé*:
    Tél. Professionnel:
    Tél. Portable*:
    E-mail*:

    Profession*:
    Nom de l’employeur*:
    Adresse de l’employeur*:
    N°d’AVS*:

    Assurance maladie de base*:
    N°de police (assuré)*:
    Assurance maladie complémentaire:

    Assurance maladie complémentaire (hospitalisation)*:
    N°de police (assuré)*:
    1/2 privéeprivée

    Assurance accidents*:
    N°de police (assuré)*:
    Assurance accident complémentaire:

    Assurance accidents complémentaire (hospitalisation)*:
    N°de police (assuré)*:
    1/2 privéeprivée

    N°de sinistre*:
    Assurance juridique*: ouinon

    Adressé par:
    Médecin traitant*:
    Nom du responsable pour les mineurs:


    Je demande à mon médecin de ne fournir des indications médicales me concernant qu’au médecin-conseil de ma caisse-maladie.
    J’autorise également mon médecin, au cas où je n’honorerais pas mes factures, à procéder à leur recouvrement par toute voie de droit.
    Je suis responsable de tout litige d’assurances.

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